Гельмгольца клиника онкологическое отделение сирмайс регистратура

Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца Первый Московский государственный медицинский университет им. Сеченова Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии Адрес для переписки: Фатима Хамзатовна Батырбекова, juldus07 mail.

Институт глазных болезней им. Гельмгольца — глазная клиника в Москве

Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца Первый Московский государственный медицинский университет им. Сеченова Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии Адрес для переписки: Фатима Хамзатовна Батырбекова, juldus07 mail.

DOI Том Офтальмология Аннотация Ссылки Английский вариант Цель — установить у больных эндокринной офтальмопатией ЭОП взаимосвязь между полиморфизмом гена глюкокортикоидного рецептора NR3C1 и ответом на терапию глюкокортикоидами ГК. Материал и методы. Пациенты были разделены на две группы.

Для анализа однонуклеотидных замен в исследованных генах использовали метод анализа кривых плавления ДНК. Данный полиморфизм преобладал в группе больных с отсутствием эффекта от ГК-терапии. Женщины болеют в 2—5 раз чаще, чем мужчины. Пик развития заболевания приходится на возраст 40—44 и 60—64 года у женщин и 45—49 и 65—69 лет — у мужчин. Патогенез ЭОП до сих пор остается неясным. Известно об аутоиммунном воспалении мягких тканей орбиты с преимущественным поражением орбитальных фибробластов [1].

Аутоиммунная реакция против антигенов глазных мышц, вероятно, является вторичной реакцией на разрушение тканей и высвобождение секвестрированных белков [4]. В развитии любого аутоиммунного заболевания задействовано множество факторов: генетическая предрасположенность, молекулярная мимикрия, негативное влияние факторов окружающей среды, инфекционные и вирусные заболевания, нарушение нейрогуморального и эндокринного статуса, воздействие стресса.

Доказана связь между стрессом и обострением аутоиммунного заболевания вследствие активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы под воздействием стресса [5]. В силу противовоспалительного и иммуносупрессивного эффектов глюкокортикоиды ГК признаны золотым стандартом в лечении ЭОП. Однако не у всех пациентов наблюдается положительный ответ на терапию данными препаратами. На фоне снижения дозы или прекращения приема ГК возможен рецидив заболевания [6].

Выделяют две формы рефрактерности к ГК — первичную и вторичную. При первично-рефрактерной истинной форме у больных на фоне лечения ГК отсутствует терапевтический эффект или отмечается ухудшение состояния глаз. При вторично-рефрактерной ятрогенной форме пациенты отмечают незначительный непродолжительный положительный эффект от терапии ГК на фоне их многократного бессистемного назначения в неадекватных дозах, в том числе на фоне декомпенсации функции ЩЖ [7, 8].

Ряд авторов полагают, что истинная рефрактерность — геномная. То есть одной из основных причин снижения чувствительности к ГК, отсутствия эффекта от их применения является генетическая вариабельность, в том числе полиморфизм на уровне глюкокортикоидного рецептора ГКР NR3C1 [9, 10].

Материал и методы Клинические данные. Всего в исследовании участвовало пациентов, обратившихся во взрослое консультативно-поликлиническое отделение Национального медицинского исследовательского центра глазных болезней им. Гельмгольца с предварительным диагнозом ЭОП. У всех пациентов до начала лечения эндокринолог фиксировал лабораторный эутиреоз, офтальмолог проводил сбор анамнеза, стандартное офтальмологическое обследование, оценивал состояние орбитального статуса. Инструментальные обследования включали компьютерную периметрию, компьютерную томографию орбит.

Выделяли тяжелую, угрожающую потерей зрения, средней тяжести и легкую ЭОП [2]. Комплексную медикаментозную терапию, в том числе терапию ГК, назначали при активной стадии, тяжелой или средней тяжести ЭОП.

Локальное введение ГК в сочетании с симптоматической терапией проводили при неактивной ЭОП и латентной стадии нейропатии [2]. Генетическое исследование выполнено пациентам 82 женщины, 30 мужчин с диагностированной ЭОП. Во всех случаях доказано наличие оптической нейропатии. Во всех случаях отмечалась оптическая нейропатия. У всех шести пациентов установлена ЭОП средней степени тяжести. Анализ однонуклеотидных замен.

Первым этапом протокола HRM является амплификация интересующего участка с использованием стандартной техники полимеразной цепной реакции в присутствии специализированного красителя SYBRGreen , связывающегося с двухцепочечной ДНК.

Рассчитывали показатель встречаемости дикого, гомозиготного и гетерозиготного типов полиморфизма генов. Для обработки данных, проверки достоверности различий средних значений использовали точный критерий Фишера для малых выборок.

Результаты и обсуждение За четыре десятилетия, на протяжении которых в Национальном медицинском исследовательском центре глазных болезней им. Гельмгольца проводят лечение больных ЭОП, схемы и методы лечения претерпели существенные изменения. Это обусловлено не только появлением новых препаратов, анализом собственных результатов лечения, но также расширением знаний о патогенезе заболевания и особенностях поражения орбиты. Лечение ЭОП комплексное, иногда многоэтапное.

Вопреки усилиям примерно в трети случаев его результаты оказываются неудовлетворительными. Объем лечения при ЭОП определяется индивидуально — исходя из результатов полного клинико-инструментального обследования, выполняемого офтальмологом.

Результаты такого исследования позволяют понять характер поражения мягких тканей орбиты и причины нарушения зрительных функций. Именно поэтому для решения вопроса о сроках и методах лечения клиницисту необходимо определить не только форму и симптомы поражения орбиты, но также стадию активности и тяжести патологического процесса. С учетом возможных тяжелых исходов любое лечение ЭОП должно быть многокомпонентным. При ЭОП применяются медикаментозная, лучевая, симптоматическая, местная терапия, хирургическое лечение ургентное или восстановительное в различных комбинациях [2].

Вместе с тем лечение ЭОП следует начинать с терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию функции ЩЖ и достижение лабораторного эутиреоза [2]. Несогласованность действий врачей офтальмологов и эндокринологов, необоснованные схемы лечения не позволяют достигать удовлетворительного функционального и косметического результата.

Широкое применение ГК обусловлено наличием их специфических рецепторов практически во всех клетках. Основную роль в реализации эффектов ГК играют внутриклеточные рецепторы — цитозольные белки, способные связываться с ДНК и относящиеся к семейству лигандчувствительных регуляторов транскрипции.

К этому же семейству относятся рецепторы минералокортикоидов, тиреоидных гормонов, ретиноидов и витамина D [11]. Стероидные гормоны проникают в клетки-мишени, связываются в цитозоле с внутриклеточными рецепторами и образуют гормон-рецепторные комплексы.

Эти комплексы, достигнув ядра, связываются с гормончувствительными элементами определенных генов и активируют либо подавляют их транскрипцию, что приводит к функциональным и морфологическим изменениям в клетках-мишенях [12].

Терапия первого выбора при активной ЭОП и оптической нейропатии предполагает внутривенное введение высоких доз ГК пульс-терапия продолжительный период времени в течение трех месяцев. В отсутствие абсолютных противопоказаний стартовая доза ГК взрослым пациентам соответствует 7,5 мг на 1 кг веса, но не более мг метилпреднизолона при первом внутривенном введении.

При относительных противопоказаниях, а также в случае назначения детям стартовая доза определяется индивидуально. Суммарная доза метилпреднизолона не должна превышать 8 г.

Эффективность ГК у пациентов с ЭОП обусловлена их мощным противовоспалительным, противоотечным и иммуносупрессивным действием, в том числе воздействием на Т- и В-лимфоциты. Внутривенное введение ГК пульс-терапия эффективнее, чем пероральная терапия ГК, и имеет меньшую частоту и выраженность побочных эффектов [2, 15]. Пациенты отмечают непосредственный положительный результат при введении ГК, но их положительный эффект непродолжителен [2]. В исследовании периорбитальные инъекции ГК проводили при неактивной ЭОП средней тяжести, то есть при наличии латентной стадии оптической нейропатии.

Согласно протоколу лечения ЭОП, закрепленному в федеральных клинических рекомендациях, при активной ЭОП, а также наличии оптической нейропатии больным назначают комплексную медикаментозную терапию, включающую мегадозы ГК [2]. В исследовании 32 пациента получали системную ГК-терапию, восемь — локальный курс ГК.

При любой степени активности и тяжести ЭОП проводится симптоматическая терапия синдрома сухого глаза. Этот синдром очень часто сопровождает ЭОП. Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы рекомендовали местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня, в зависимости от степени синдрома сухого глаза [16, 17], мазей или гелей в течение дня и только глазных мазей на ночь.

При кератопатии дополнительно назначали антисептики, препараты с репаративными свойствами и мазевые формы, при более значительных повреждениях — антибактериальные капли, репаранты и глазные мази. На протяжении всего курса лечения больные находились под наблюдением офтальмолога и эндокринолога.

Через год оценивали результаты лечения. При проведении локального курса ГК суммарно 16 мг дексаметазона и 28 мг бетаметазона отмечалось улучшение зрительных функций у всех больных, как и при использовании системных ГК суммарно 6 г метилпреднизолона в составе комплексного лечения.

Первичная генерализованная рефрактерность к ГК описана как редкий семейный или спорадический синдром, вызванный мутацией гена внутриклеточного рецептора. Системные и аутоиммунные заболевания, такие как синдром семейной или спорадической рефрактерности к ГК, ревматоидный артрит, остеоартрит, системная красная волчанка, болезнь Крона, язвенный колит, бронхиальная астма, септический шок или синдром респираторного дистресса, также часто ассоциируются с рефрактерностью к ГК [8, 18].

Развитие резистентности к ГК — сложный механизм. Во многих случаях причиной резистентности к ГК являются мутации или полиморфизмы в гене ГКР, которые могут препятствовать формированию комплексов «ГКР — ГК», снижать транскрипцию и вызывать трансрепрессию угнетение генов, кодирующих белки, синтезированные в рамках клеточного ответа на ГК. Выделяют три варианта полиморфизма генов: дикий наиболее распространен в природной популяции фенотипа, используется для обозначения продукта «нормального» аллеля, в противовес нестандартному продукту «мутантного» аллеля ; гомозиготный содержащий два идентичных аллеля ; гетерозиготный содержащий два различных аллеля.

Результаты представлены в таблице. В первой группе пациентов с положительным ответом на ГК-терапию редко встречался гомозиготный тип, доминировал дикий тип в отношении полиморфизма гена ГКР NR3C1.

В обеих группах гетерозиготный тип полиморфизма занимал второе место по распространенности. Это скорее всего свидетельствует о его низкой информативности в качестве критерия резистентности к ГК. На основании немногочисленных наблюдений можно предположить наличие взаимосвязи между полиморфизмом генов и резистентностью к ГК-терапии. Исходя из этого можно прогнозировать ответ на терапию у пациентов с ЭОП.

Для получения статистически значимых результатов необходимы дальнейшие исследования на большей выборке пациентов. Петунина Н. Дедов И. Wei Y. Prabhakar B. Wiersinga W. Yang Y. Сирмайс О. Клинико-диагностические критерии и причины развития рефрактерных форм эндокринной офтальмопатии: автореф.

Vannucchi G. Romero-Kusabara I. Schaaf M. Steroid Biochem.

Программа конгресса

Химиотерия в комбинированном лечении опухолей головы и шеи у детей Варфоломеева С. Рогачева Хирургическая реабилитация детей с новообразованиями и дефектами нижней челюсти Рогинский В. Рогачева Юношеская ангиофиброма основания черепа Капитанов Д. НИИ нейрохирургии им. Бурденко Лопатин А.

Профессор в п быков клиника гельмгольца

Болотова Людмила Олеговна стаж 30 лет : гомеопат, офтальмолог окулист , рефлексотерапевт Детский офтальмолог: Апаев Александр Вячеславович стаж 16 лет, высшая категория : детский офтальмолог, офтальмолог окулист , офтальмолог-хирург Большакова Полина Михайловна стаж 8 лет : детский офтальмолог Веклич Ярослава Олеговна стаж 17 лет : детский офтальмолог, офтальмолог окулист Катаев Михаил Германович стаж 44 года, профессор : детский офтальмолог, офтальмолог окулист , офтальмолог-хирург Мансурина Наталья Борисовна стаж 21 год : детский офтальмолог, офтальмолог окулист Проскурина Ольга Владимировна стаж 33 года, высшая категория, д. С другой стороны, хорошие врачи, и люди едут сюда со всей страны, народа много всегда, а врачи «не резиновые», так что нужно смириться. Sergey Anufrienko Грамотные специалисты, в частности Авакян Д. Дмитрий Александрович Делала лазерную коррекцию зрения. Огромная благодарность Наринэ Владимировне Ходжабекян — профессионал своего дела, приятная женщина, доктор с большой буквы!

.

.

.

.

.

Комментариев: 3

  1. swedish.mdm:

    Татьяна, Да хватит гнать пургу! Я по молодости работал на трёх разных предприятиях и женщины сидели только в бухгалтерии, кадрах и нормировщицами! Вся остальная работа елалась мужчинами! Конечно существовали некоторые отрасли, например текстильные, но в масштабах страны, это был мизер!

  2. olegovna71:

    советоваться надо с тибетскими монахами, наши от куда знают)

  3. lorasnab:

    Когда все готово, ставим нашу заполненную водой емкость в холодильник часов на 15. Этого времени будет вполне достаточно, что бы произошла диффузия – то есть витамины и все микроэлементы соединятся с водой, и в конечном итоге мы получаем вкуснейший, полезнейший и бодрящий коктейль.